30 decisões do STJ sobre planos de saúde

Escrito por Rodrigo Leite

Mestre em Direito Constitucional, Autor,

Assessor no TJRN e Conteudista do SupremoTV.

Planos de saúde estão sempre entre os assuntos mais recorrentes do dia a dia do operador do Direito. Por isso, pensando em te ajudar em seus estudos e em sua vida profissional, compilamos neste artigo 30 decisões importantes do Superior Tribunal de Justiça sobre o assunto. Vamos conhecê-las?

1) É abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgInt no AREsp 1615038/RJ, DJe 01/10/2020); 

2) Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador (EDcl no REsp 1799343/SP, DJe 01/07/2020; EDcl no CC 165.863/SP, DJe 03/08/2020).

3) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608).

4) É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura (AgInt no AREsp 1573618/GO, DJe 30/06/2020). Entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, DJe 01/09/2020). 

5) É devida a cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade (REsp 1815796/RJ, DJe 09/06/2020).

6) O art. 10, III, da Lei n. 9.656/1998, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro (REsp 1.794.629/SP, DJe 10/03/2020). A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde (AgInt no REsp 1857075/PR, DJe 24/09/2020).

7) É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora (REsp 1756283/SP, DJe 03/06/2020; REsp 1805558/SP, DJe 03/06/2020).

8) Reconhece-se a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo (AgInt no AREsp 1606167/SP, DJe 01/07/2020; AgInt no REsp 1772800/RS, DJe 24/09/2020), por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no AREsp 1544942/SP, DJe 26/06/2020).

9)  É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AREsp 1574594/SP, DJe 18/06/2020; AgInt no AREsp 1626988/SP, DJe 27/08/2020). Entende-se que essa interrupção se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990) – AgInt no AREsp 1597527/DF, DJe 28/08/2020; AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, DJe 01/09/2020).

10) É possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade (AgInt no AREsp 1545104/SP, DJe 24/09/2020).

11) É lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (AgInt no REsp 1848717/MT, DJe 18/06/2020). Por outro lado, é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor (AgInt no AgInt no REsp 1854853/MA, DJe 29/10/2020).

12) É abusiva a rescisão contratual de plano de saúde, por parte da operadora, independentemente do regime de contratação (individual ou coletivo), durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física (AgInt no REsp 1861524/DF, DJe 01/07/2020; REsp 1811909/SP, DJe 12/11/2020).

13) Os planos de saúde, em caso de internação hospitalar, possuem obrigação de cobertura de despesa relacionada aos honorários de instrumentador cirúrgico, pois intrínseco ao procedimento realizado (AgInt no REsp 1853540/PR, DJe 26/06/2020).

14) Não se admite a rescisão unilateral, mesmo em caso de inadimplência do consumidor, sem que antes a operadora do plano de saúde proceda à notificação prévia do usuário. Também deve ser exigido do usuário que não tem mais interesse na prestação do serviço que manifeste de forma inequívoca sua vontade de rescindir o contrato. A rescisão contratual não pode ser presumida e a exigência de que a manifestação da vontade seja expressa é uma decorrência direta dos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio da relação contratual, sobretudo no contrato de plano de saúde (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020; AREsp 1440956/SP, DJe 30/09/2020).

15) A comunicação de mudança de endereço, ainda que seja para cidade não coberta pelo plano de saúde contratado, não tem o condão de gerar a rescisão contratual, pois não induz, obrigatoriamente, à conclusão de que os serviços não seriam mais necessários para o contratante (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020).

16) A contratação de novo plano de saúde pelo consumidor não enseja a rescisão contratual, visto tratar-se de negócio jurídico autônomo, que apenas gera direitos e obrigações entre as partes que com ele anuíram (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020).

17) Reconhecida a responsabilidade do médico pelos danos causados, a operadora do plano de saúde ao qual era conveniado o profissional, na condição de fornecedora de serviço, responde solidariamente perante o consumidor (AgInt no AgInt no AREsp 998.394/SP, DJe 29/10/2020).

18) Nas hipóteses de cancelamento de contrato de plano de saúde coletivo firmado entre a seguradora e a ex-empregadora do beneficiário, não há fundamento legal para obrigar o plano de saúde a manter o ex-empregado no contrato coletivo extinto, com as mesmas condições e valores anteriormente vigentes. Todavia, o beneficiário pode fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual (AgInt nos EDcl no REsp 1784934/SP, DJe 29/10/2020).

19) A resilição unilateral de contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, depende de motivação idônea (AgInt no REsp 1852722/SP, DJe 12/06/2020; REsp 1882034/SP, DJe 13/10/2020).

20) O plano de saúde deve arcar com as despesas médicas de urgência/emergência do segurado quando não for possível a utilização de serviços de estabelecimentos integrados à rede credenciada (AgInt no AREsp 1699331/SP, DJe 29/10/2020). Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no AREsp 1611192/MS, DJe 25/06/2020).

21) Não se garante ao ex-empregado o direito à manutenção de plano de saúde vigente durante o contrato de trabalho quando há rescisão de contrato de plano de saúde coletivo entre a empregadora estipulante e a operadora (AgInt no REsp 1879071/SP, DJe 30/11/2020).

22) É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302). 

23) É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (AgInt nos EDcl no AREsp 1577135/SP, DJe 15/06/2020).

24) À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp 1680216/SP, DJe 15/03/2021).

25) A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula 597).

26) É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário (REsp 1712163/SP, DJe 26/11/2018, Tema 990 e AgInt no REsp 1872545/SP, DJe 03/03/2021)

27) Não é possível obrigar a operadora de plano de saúde a manter válidas, para um único segurado, as condições e cláusulas previstas em contrato coletivo de assistência à saúde já extinto pelo estipulante (AgInt no REsp 1818484/SP, DJe 12/06/2020).

28) Não se admite a rescisão contratual pelo mero decurso do prazo previsto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, sem o pagamento das mensalidades, se inexistente a prévia comunicação entre os contratantes (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020).

29) É vedado às operadoras de planos de saúde efetuarem a majoração dos valores dos contratos celebrados antes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998, cujos beneficiários, com vínculo há mais de 10 (dez) anos, ultrapassaram a idade de 60 (sessenta) anos (AgInt no REsp 1899296/SP, DJe 17/03/2021).

30) O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (REsp 1568244/RJ, DJe 19/12/2016, Tema 952 e AgInt no REsp 1902493/SP, DJe 12/03/2021).

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