STJ: Planos de saúde devem cobrir amplamente tratamento de pessoas com autismo

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou o recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional, que questionava a cobertura de tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia, para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.

A Amil, uma das maiores empresas de planos de saúde do Brasil, teve seu recurso especial negado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A empresa questionava a cobertura de tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia, para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.

O caso em questão envolveu um menor de idade que entrou com uma ação contra a Amil, solicitando a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, e o reembolso integral das despesas. O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da apelação.

No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/2021 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

No entanto, a relatora Nancy Andrighi apontou que a musicoterapia foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.

Além disso, a RN 541/2022 da ANS alterou a RN 465/2021 para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Com base nesses argumentos, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia.

No que diz respeito ao reembolso integral das despesas, a ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las. Portanto, a Amil só terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.

Essa decisão do STJ reforça a importância de as empresas de planos de saúde seguirem as diretrizes adotadas pela ANS e atenderem às necessidades dos pacientes, garantindo-lhes o acesso a tratamentos multidisciplinares adequados e necessários. Além disso, a decisão destaca que os pacientes têm o direito de recorrer ao Judiciário para buscar a garantia de seus direitos, quando necessário.

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