Rol taxativo da ANS: entenda quais são as exceções previstas no julgamento do STJ

Entenda tudo sobre a decisão polêmica envolvendo a ANS e os planos de saúde no Brasil.

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A tese firmada pela decisão da 2ª Turma, na quarta-feira (8/6), partiu da proposição do relator, Luis Felipe Salomão, (STJ) sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que o rol da ANS é taxativo, de forma que as operadoras somente são obrigadas a cobrir aquilo que consta na lista definida pela agência reguladora. Mas os ministros previram a possibilidade de algumas exceções.

A decisão sobre o rol taxativo prevê que as operadoras não são obrigadas a arcar com os custos de tratamentos de casos em que, para a cura do paciente, exista outro procedimento “eficaz, efetivo e seguro” entre os referendados pela agência reguladora.

Mas, segundo a decisão, se não existir terapia substituta no rol da ANS, é possível que pacientes provoquem o Judiciário para buscar a cobertura do tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo.

O ministro Villas Bôas Cueva afirmou ainda que, apesar do caráter taxativo do rol da ANS, não caberia exclusão tácita dos procedimentos. Diante disso propôs que as excepcionalidades seguissem os seguintes critérios:

  • Na regra geral, o rol da ANS é taxativo;
  • A operadora não é obrigada a arcar com um tratamento não constante no rol se houver outro eficaz já incorporado;
  • É possível a contratação de cobertura ampliada para incluir procedimento não previsto no rol;
  • Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a cobertura de tratamento indicado pelo médico, desde que:

Para isso, a indicação médica deve atender às seguintes condições, definidas pelos ministros do STJ no julgamento do rol da ANS:

  • que não seja um tratamento cuja incorporação ao rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS;
  • que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
  • que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;
  • e que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O relator defendeu que o rol da ANS ser taxativo é fundamental para garantir proteção inclusive aos beneficiários, que, segundo ele, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente, com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora do rol.

Afirmou ainda que a taxatividade garante que a introdução de novos tratamentos passe por avaliação criteriosa da autarquia, especialmente em relação à eficácia.

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